В государственную инспекцию гостехнадзора
(наименование инспекции)
от
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения | место рождения | ||
(республика, |
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей)
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы)
серия(и) | номер(а) | , |
выдан(ы)
(когда, кем)