Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид
серия | номер | категории (квалификации) |
получал(а)
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю
“ | ” | 20 | г. | ||||
(подпись) |
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
“ | ” | 20 | г. | |||
(оборотная сторона заявления)