В администрацию | ||
района Санкт-Петербурга от | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
проживающего по адресу: | ||
телефон | ||
Заявление | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||||
прошу принять меня и членов моей семьи: | ||||||||||
1. | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | |||||||||
(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||||
2. | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | |||||||||
(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||||
3. | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | |||||||||
(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||||
4. | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | |||||||||
(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||||
на учет граждан, нуждающихся в содействии Санкт-Петербурга в улучшении жилищных условий. | ||||||||||
Предполагаемый способ содействия в улучшении жилищных условий | ||||||||||
Я и члены моей семьи занимаем | ||||||||||
(комнату/квартиру жилой/общей площадью кв.м) | ||||||||||
по адресу: | ||||||||||
на: | ||||||||||
(праве собственности, основании договора социального найма, договора найма) | ||||||||||
Других жилых помещений я и члены семьи не имеем/имеем ( | ||||||||||
). | ||||||||||
Действий, повлекших ухудшению жилищных условий, в последние 5 лет я и члены моей семьи не | ||||||||||
совершали (совершали | ). | |||||||||
Я и члены моей семьи имеем льготы: | ||||||||||
. | ||||||||||
Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении мест жительства, паспортных данных или иных указанных в заявлении сведений в течение 30 календарных дней информировать о них в письменной форме администрацию района по месту учета. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований признания нуждающимися в содействии Санкт-Петербурга в улучшении жилищных условий мы будем сняты с учета в установленном законом порядке. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке. Опись сдаваемых документов: | ||||||||||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
В соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действии (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных - со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласия в письменной форме. Уведомление о принятом решении прошу выдать в МФЦ (при подаче в МФЦ), в администрации ___________ района, по почте, в виде электронного документа, направленного посредством Портала (ненужное зачеркнуть). | |||||||||
| |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(подпись члена семьи) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(подпись члена семьи) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(подпись члена семьи) | (расшифровка подписи) | ||||||||