Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "___" ___________ 20__ г.

(Заполняется лицензирующим органом)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Выдан _________________________

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________

Бланк: ________ серия N _________

Адрес _________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________________

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ___________
N _____________________________

9

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению

10

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)

11

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

12

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* На бумажном носителе в МФЦ
* В форме электронного документа

_______________

* (Нужное указать)

в лице представителя лицензиата

,

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.