Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации, срок действия

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "___" ___________ 20__ г.

(Заполняется лицензирующим органом)