Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица | Место осуществления медицинской деятельности | Дата выдачи санитарно- | Номер санитарно- | Наименование территориального органа, выдавшего санитарно- | Перечень работ (услуг) |
Руководитель медицинской организации | |||||||||||
(индивидуальный предприниматель) | |||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||
М.П. | |||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||