Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года) (утратило силу с 10.07.2024 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 09.07.2024 № 46-пг)

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

     

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица

Место осуществления медицинской деятельности

Дата выдачи санитарно-
эпидемиоло-
гического заключения

Номер санитарно-
эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиоло-
гического заключения

Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-
эпидемиоло-
гическое заключение

Перечень работ (услуг)


Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.