Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов |
от "___" ____________________________ N __________ | |||||||||||||||||||||||||
(дата заполнения акта) | |||||||||||||||||||||||||
Члены Комиссии: | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество и должность) | |||||||||||||||||||||||||
уполномоченные на проведение проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара и подготовку Акта проверки в соответствии с распоряжением администрации | |||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга от | N | ||||||||||||||||||||||||
"О создании Комиссии по проверке наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара и подготовке Акта проверки" | |||||||||||||||||||||||||
в присутствии: | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя, либо членов семьи заявителя) | |||||||||||||||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
(указать: адрес проведения проверки и составления акта) | |||||||||||||||||||||||||
провели проверку наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов. | |||||||||||||||||||||||||
В результате проведенной проверки установлено следующее: | |||||||||||||||||||||||||
1. Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата на материнский (семейный) капитал) | |||||||||||||||||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность владельца сертификата на материнский (семейный) капитал | |||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
3. СНИЛС N | |||||||||||||||||||||||||
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал серия | N | ||||||||||||||||||||||||
Приобрел(а) для ребенка-инвалида: | |||||||||||||||||||||||||
5. Сведения о ребенке-инвалиде | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||||||||||||||||||||||
число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||||||||||||
Товар, предназначенный для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов: | |||||||||||||||||||||||||
6. Информация о приобретенном товаре: | |||||||||||||||||||||||||
6.1. Наименование приобретенного товара | |||||||||||||||||||||||||
6.2. Товар в наличии | Товар отсутствует | ||||||||||||||||||||||||
6.3. Соответствие товара индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее ИПРА), действительной на день приобретения товара, выданной | |||||||||||||||||||||||||
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной | |||||||||||||||||||||||||
экспертизы, номер ИПРА, дата разработки ИПРА, срок действия ИПРА ребенка-инвалида, | |||||||||||||||||||||||||
: | |||||||||||||||||||||||||
номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||||||||||||||
Товар соответствует ИПРА | Товар не соответствует ИПРА | ||||||||||||||||||||||||
6.4. Соответствие товара Перечню товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденному распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.04.2016 N 831-р (далее - Перечень): | |||||||||||||||||||||||||
Товар соответствует Перечню | Товар не соответствует Перечню | ||||||||||||||||||||||||
Наименование товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в соответствии с Перечнем | Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014 "Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология" в соответствии с Перечнем |
Члены Комиссии: | |||||||||
/ | / | ||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
/ | / | ||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Согласован: | |||||||||
Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга | |||||||||
(наименование должности) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
М.П. | |||||||||