Заявление принято: | Директору | |||||||||||||
(дата) | (наименование Учреждения, представляющего | |||||||||||||
и зарегистрировано под N | ||||||||||||||
социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам) | ||||||||||||||
от | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||
дата рождения | , | |||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||
(пребывания) в Санкт-Петербурге | ||||||||||||||
адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге | ||||||||||||||
СНИЛС N | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||
Заявление о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в случае самостоятельного предъявления приобретенного товара и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов | |||||||||||||||||||||||
Прошу провести проверку наличия предъявляемого товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, | |||||||||||||||||||||||
(наименование приобретенного товара) | |||||||||||||||||||||||
приобретенного для ребенка-инвалида | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., год рождения ребенка-инвалида) | |||||||||||||||||||||||
и указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов" индивидуальной программы реабилитации или абилитации | |||||||||||||||||||||||
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной | |||||||||||||||||||||||
экспертизы, номер ИПРА, дата разработки ИПРА, срок действия ИПРА ребенка-инвалида, | |||||||||||||||||||||||
номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||||||||||||
в рамках использования средств материнского (семейного) капитала | |||||||||||||||||||||||
(серия и номер | |||||||||||||||||||||||
для компенсации затрат | |||||||||||||||||||||||
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал) | |||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю копии следующих документов (нужное - подчеркнуть): 1. Документ, удостоверяющий личность лица, получившего сертификат. 2. Документ, удостоверяющий личность представителя, и доверенность, подтверждающую его полномочия, по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку - в случае подачи заявления через представителя. 3. Сертификат. 4. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, действительная на день приобретения товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов. 5. Документы, подтверждающие расходы на приобретение товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (товарный или кассовый чек, либо договор купли-продажи с товарным или кассовым чеком, либо с приходным ордером и товарной накладной, либо иные документы, подтверждающие оплату товара, с указанием стоимости приобретенных товаров) с указанием его наименования. | |||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя, представителя заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления: | |||||||||||||||||||||||
Заявление и копии документов | |||||||||||||||||||||||
(указать: фамилию, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||
в количестве | приняты | ||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||
Дата регистрации заявления: | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего заявление) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||