Согласие* на обработку персональных данных | |||||||||||
Я, | , | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||
в лице представителя | |||||||||||
, | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||
действующего на основании | |||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | |||||||||||
- фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес места жительства (пребывание) или фактическое место проживания; - сведения о составе семьи; - сведения об индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида; - сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал; - номер СНИЛС; - и иные сведения, необходимые для проведения проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - проверка) и выдачи Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - Акт проверки), посредством организации социального обслуживания населения Санкт-Петербурга, находящейся в ведении администрации ________________________________ района Санкт-Петербурга, предоставляющей социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам, ИОГВ Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в проверке и выдаче Акта проверки. | |||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | ||||||||||
(срок действия согласия) | |||||||||||
момента его подписания. | |||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для проведения проверки и выдаче Акта проверки, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | ||||||||||
_______________ * Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица. |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"