Форма заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Заявление принято

"

"

20

и зарегистрировано под №

Специалист

В администрацию

района Санкт-Петербурга

Заявление

Прошу назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта (далее - социальный контракт).

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Гражданство

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти супруга

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Место работы

ИНН работодателя (налогового агента)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Основное мероприятие, по которому желаю

Поиск работы

заключить социальный контракт

Осуществление индивидуальной

предпринимательской деятельности

Осуществление иных мероприятий,

направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

(нужное отметить)

Желание в рамках социального контракта пройти дополнительное обучение/профессиональную переподготовку

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Наличие подготовленного бизнес-плана

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Контактные данные

(номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место работы

ИНН работодателя (налогового агента)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы

да/нет

(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)

3. Сведения о детях заявителя

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Реквизиты записи акта о рождении

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Заявитель является для ребенка

родителем/иным законным представителем

(нужное подчеркнуть)

Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)

да/нет

(нужное подчеркнуть)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы

да/нет

(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)

Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися

в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы

Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и

детей, находящихся под опекой (попечительством)

Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими

Члены вашей семьи находятся в розыске

Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. № 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время

Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов (рублей, копеек)

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской

Федерации

Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные

законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в

отставку

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или

общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы,

службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу,

службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности,

включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам

6. Заполните соответствующую информацию о доставке государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу государственную социальную помощь на основании социального контракта выплачивать через кредитную организацию:

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

номер счета заявителя

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя