КАРТА КОМПЛЕКСНОЙ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
Дата ___________
Ф.И.О. пациента | пол: м ж | |||||
Дата рождения (д.м.г.) | ____ ____ ________ | инвалидность | нет | I | II | III |
Семейный статус | женат (замужем) не женат (не замужняя) вдовец (вдова) в разводе | образование | среднее средне-специальное высшее | |||
С кем проживает | с женой /мужем с детьми один другое: | профессия | ||||
работает | да нет | |||||
Адрес Телефон | этаж проживания наличие лифта пользуется лифтом | есть да | нет нет | |||
Ф.И.О., должность лица, заполнившего карту | уровень дохода | низкий средний высокий | ||||