Курение: | не курит курил в прошлом на протяжении ______ лет | |||
курит: | <1/2 пачки/сутки 1/2 - 1 пачка/сутки > 1 пачки/сутки | на протяжении ______ лет | ||
Алкоголь в день (ед.): | нет да: <1 1 - 3 3 ед. 1 ед. алкоголя = 45 мл водки или 150 мл вина или 330 мл пива | |||
Физическая активность | кратность | ежедневно, 2 - 3 раза в неделю, 1 раз в неделю, < 1 раза в неделю, <1 раза в месяц | ||
продолжительность | < 30 мин, 30 - 60 мин, 1 - 4 часа, > 4 часов | |||
варианты | пешие прогулки, плавание, танцы, другие варианты (__________________________________________) | |||
С чем связано ограничение физ. активности? | проблемы с памятью, артрит, одышка, боль в груди, травмы, переломы, последствия ОНМК, хроническая боль, потеря зрения, неустойчивость походки, другое: | |||
Возраст наступления менопаузы (лет) |
Использование вспомогательных средств | очки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, костыли, ортопедическая обувь, ортопедический корсет, абсорбирующее белье |
Хроническая боль | да, постоянно испытывает да, периодически испытывает нет, не испытывает |
Прием обезболивающих препаратов | не принимает принимает: < 1 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2 - 3 раза в неделю, ежедневно |
Частота вызова врача на дом (за год) | |
Частота вызова СМП (за год) | |
Частота госпитализаций (за год) |
Падения в течение последнего года | количество | обстоятельства, причина | исход (перелом, ЧМТ) |
Переломы | возраст | обстоятельства, причина | локализация |