Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме от 22 августа 2017

Действующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 22 августа 2017 года N 1048

Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме

(с изменениями на 10 января 2020 года)

(в ред. распоряжений Минздрава Удмуртской Республики от 24.12.2018 N 1541, от 10.01.2020 N 0002)

В соответствии постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года N 540 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики":

1. Утвердить:

1.1. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей в соответствии с приложением 1 к настоящему распоряжению;

1.2. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых в соответствии с приложением 2 к настоящему распоряжению;

1.3. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с приложением 3 к настоящему распоряжению;

1.4. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи населению в соответствии с приложением 4 к настоящему распоряжению.

(п. 1 в ред. распоряжения Минздрава Удмуртской Республики от 24.12.2018 N 1541)

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Удмуртской Республики, подведомственных Министерству здравоохранения Удмуртской Республики, обеспечить выдачу заключений по формам, утвержденным настоящим распоряжением.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителей министра здравоохранения Удмуртской Республики Демину Т.Ю., Гузнищеву Л.А.

И.о. министра
А.В.ВОЗДВИЖЕНСКИЙ

Приложение N 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048

(в ред. распоряжения Минздрава Удмуртской Республики от 10.01.2020 N 0002)

______________________________________ Типовая форма

(наименование медицинской организации)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей <*>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и

сопутствующих диагнозов (шифра), заверенных подписью и печатью врачей, даты

осмотра):

Терапевт (педиатр) ________________________________________________________

Офтальмолог _______________________________________________________________

Дерматовенеролог

(старше 12 лет) ___________________________________________________________

Невролог

(при наличии показаний) ___________________________________________________

Акушер-гинеколог (старше 12 лет) __________________________________________

Психиатр __________________________________________________________________

Данные флюорографического

исследования с датой осмотра (гражданам

старше 15 лет) ____________________________________________________________

Данные реакции Манту

(гражданам моложе 15 лет) _________________________________________________

Фтизиатр (при наличии

изменений на ФЛГ

или патологической реакции Манту) _________________________________________

Заключение врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний и сведения

о рекомендуемом типе стационарного учреждения (психоневрологический

интернат, дом-интернат для престарелых и инвалидов, детский дом-интернат

для умственно отсталых детей))

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

"__" __________________ ____ г.

дата выдачи заключения

Председатель врачебной комиссии ___________/_______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. медицинской организации

Члены врачебной комиссии:

_____________________________/_____________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________________/_____________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________________/_____________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> При наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с

наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в

предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение

по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских

противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю

социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в

предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы

заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких

противопоказаний".

Приложение N 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048

Типовая форма

______________________________________

(наименование медицинской организации)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об отсутствии медицинских противопоказаний для получения

социальных услуг в специальном доме

для одиноких престарелых <*>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и

сопутствующих диагнозов (шрифта), заверенных подписью и печатью врачей,

даты осмотра):

Фтизиатр (только при наличии изменений на ФЛГ) ____________________________

Данные флюорографического

исследования с датой осмотра ______________________________________________

Гинеколог (уролог/хирург

при отсутствии уролога) ___________________________________________________

Психиатр __________________________________________________________________

Терапевт (выписка из медицинской карты) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Выписка из сертификата о профилактических прививках _______________________

___________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)

"__" _____________ 20__ г. Подпись врача __________/____________________

дата выдачи заключения подпись расшифровка подписи