МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 10 января 2020 года N 0002
О внесении изменений в распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 22 августа 2017 года N 1048 "Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме"
Внести изменения в распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 22 августа 2017 года N 1048 "Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме", изложив приложение 1 "Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей" согласно приложению.
Исполняющий обязанности министра
Г.О.ЩЕРБАК
Приложение
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 10 января 2020 г. N 0002
______________________________________ Типовая форма
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и
сопутствующих диагнозов (шифра), заверенных подписью и печатью врачей, даты
осмотра):
Терапевт (педиатр) ________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________________
Дерматовенеролог
(старше 12 лет) ___________________________________________________________
Невролог
(при наличии показаний) ___________________________________________________
Акушер-гинеколог (старше 12 лет) __________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Данные флюорографического
исследования с датой осмотра (гражданам
старше 15 лет) ____________________________________________________________
Данные реакции Манту
(гражданам моложе 15 лет) _________________________________________________
Фтизиатр (при наличии
изменений на ФЛГ
или патологической реакции Манту) _________________________________________
Заключение врачебной комиссии:
___________________________________________________________________________
(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний и сведения
о рекомендуемом типе стационарного учреждения (психоневрологический
интернат, дом-интернат для престарелых и инвалидов, детский дом-интернат
для умственно отсталых детей))
Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.
"__" __________________ ____ г.
дата выдачи заключения
Председатель врачебной комиссии ___________/_______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. медицинской организации
Члены врачебной комиссии:
_____________________________/_____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________/_____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________/_____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> При наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с
наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение
по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских
противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю
социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы
заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний".
