МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 24 декабря 2018 года N 1541
О внесении изменений в распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 22 августа 2017 г. N 1048 "Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме"
1. Внести в распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 22 августа 2017 г. N 1048 "Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме" изменения, изложив пункт 1 в следующей редакции:
"1. Утвердить:
1.1. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей в соответствии с приложением 1 к настоящему распоряжению;
1.2. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых в соответствии с приложением 2 к настоящему распоряжению;
1.3. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с приложением 3 к настоящему распоряжению;
1.4. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи населению в соответствии с приложением 4 к настоящему распоряжению.".
2. Приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему распоряжению.
3. Приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему распоряжению.
4. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя министра здравоохранения Удмуртской Республики И.И. Амбражука.
Министр
И.Г.ТИТОВ
Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 24 декабря 2018 г. N 1541
"Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной ситуации <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (с какого времени, дата последнего
обострения): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания (корь, коклюш, скарлатина, ветряная
оспа, краснуха, гепатит, эпидпаротит): ____________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ мочи: ____________________________________, дата _____________
Общий анализ крови: ___________________________________, дата _____________
Анализ кала на яйца гельминтов: _______________________, дата _____________
Анализ кала на энтеробиоз: ____________________________, дата _____________
Серологическое обследование на носительство HBs, Ag, HCV, сифилис (RW) (для
лиц старше 12 лет), ВИЧ: __________________________________________________
Реакция Манту (до 15 лет): ________________________________________________
Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________
Данные о профилактических прививках (форма N 063/у (карта профилактических
прививок)
Заключение специалистов:
1. Дерматовенеролог (по показаниям) _______________________________________
2. Гинеколог (старше 12 лет) ______________________________________________
3. Психиатр (по показаниям) _______________________________________________
4. Окулист (по показаниям) ________________________________________________
5. Невропатолог (по показаниям) ___________________________________________
6. Нарколог (по показаниям) _______________________________________________
7. Заключение педиатра о группе здоровья __________________________________
8. Медицинская (амбулаторная) карта или выписка (при наличии).
Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, не
выявлены/выявлены <*> (нужное подчеркнуть).
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с инфекциями: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи
"__" __________ 20__ г. Подпись врача /_____________/____________________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
МП медицинской организации
--------------------------------
<*> При наличии у несовершеннолетнего медицинских противопоказаний, в
связи с наличием которых может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, дополнительно к
настоящему заключению выдается заключение по форме, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об
утверждении перечня медицинских противопоказаний, связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе
временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также
формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний".".
Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 24 декабря 2018 г. N 1541
"Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи
населению <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Данные лабораторных исследований:
Анализ кала на яйца гельминтов (для несовершеннолетних): _____, дата ______
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию: _________________________, дата _____________
Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________
Заключение гинеколога/уролога (с 15 лет): _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение дерматолога: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение терапевта/педиатра: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия: 10 дней с даты выдачи
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись врача /________/____________________/
расшифровка подписи
МП
--------------------------------
<*> При наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с
наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение
по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских
противопоказаний, связи с наличием которых гражданину или получателю
социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы
заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний".".
