(в ред. постановлений Администрации города Тюмени от 13.09.2021 N 195-пк, от 17.07.2023 N 104-пк)
Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
______________________________________
Заявитель:
______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________
(данные паспорта)
______________________________________
(место жительства)
______________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты
указывается по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу расторгнуть договор социального найма N _______ от ______________ (при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу ___________________________, в связи с _____________________________________________________________________ (выездом на другое постоянное место жительства и др.) Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства: | ||||||
N | ФИО | Степень родства с заявителем | ||||
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления): | ||||||
ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________ | ||||||
Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть) | ||||||
ФИО после изменения: _________________________________________ | ||||||
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | ||||||
В электронном виде посредством направления на электронную почту: ______________________________ (укажите адрес электронной почты) | В департаменте имущественных отношений Администрации города Тюмени | |||||
Почтой на адрес: ____________________________________________ | ||||||
Приложение: 1. _____________________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________________; 3. _____________________________________________________________________; | ||||||
Подпись нанимателя: | ||||||
_____________________ (подпись) | ___________________________________ (расшифровка подписи) | |||||
Я (мы) 1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) являясь членом(ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________________________________________________________, не возражаю(ем) против расторжения договора социального найма N ___________ от _____________ на жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________________________________________________. | ||||||
Подписи члена(ов) семьи нанимателя: | ||||||
_____________________ (подпись) | ___________________________________ (расшифровка подписи) | |||||
_____________________ (подпись) | ___________________________________ (расшифровка подписи) | |||||
_____________________ (подпись) | ___________________________________ (расшифровка подписи) | |||||
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: _____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ______________ (подпись) | ||||||
Дата _______________ вх. N _________________ | ||||||