(в ред. приказа минздрава Ростовской области от 22.03.2017 N 689)
Регистрационный номер: __________________ от "____" ___________ 201___ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
(нужное подчеркнуть)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае,
если имеется), индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
в связи с: <*>
___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия
у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)
--------------------------------