Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования (с изменениями на 23 августа 2017 года)



Приложение N 1**
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность/медицинскую деятельность
     (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")



Перечень осуществляемых работ (услуг) в соответствии с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"


по адресам мест осуществления медицинской деятельности:

_______________________________________________________



Адрес:

N

п/п

Работы (услуги)


________________


** Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") заполняется в случае переоформления лицензии предоставленной (переоформленной) до вступления в силу новой номенклатуры работ (услуг) в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н.


   ФИО руководителя постоянно

действующего исполнительного органа

 юридического лица, индивидуального

  предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать

   от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя   ______________________ _______________

                                           (ФИО)           (подпись)