Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 201__ года
(заполняется
лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
┌════┬══════════════════════════════════════┬═════════════════════════════‰
│ 1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае если имеется)│ │
│ │отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 2. │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 3. │Фирменное наименование (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 4. │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Адрес места жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │