Сведения о наличии принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке
1. Медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты)
┌═══┬════════════════════════┬════════════════════════════════════════════‰
│ N │Вид медицинского изделия│ Реквизиты регистрационного удостоверения │
│ │(оборудования, аппарата,│ │
│ │ прибора, инструмента) │ │
├═══┼════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 1 │ │Зарегистрирован: ___________________________│
│ │ │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата регистрации: │
│ │ │Бланк: серия ______ N __________ │
│ │ │Срок действия: │
├═══┼════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 2 │ │ │
├═══┼════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 3 │ │ │
└═══┴════════════════════════┴════════════════════════════════════════════…
ФИО руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право
действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя _________________ _______________
(ФИО) (подпись)