по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
Адрес:
N п/п | Работы (услуги) |
ФИО руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право
действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя _________________ _______________
(ФИО) (подпись)