(в ред. приказа минздрава Ростовской области от 02.08.2016 N 1271)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"
(нужное подчеркнуть)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной___________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
в связи с: <*>
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│<*> │ изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или │
│ │индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности │
│ │(адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) │
│ │(заполняются пп. 1 - 2; 4 - 7) │
└════┴════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих │
│ │лицензируемый вид деятельности │
│ │(заполняются пп. 1; 3 - 8) │
└════┴════════════════════════════════════════════════════════════════════…