Комитет сельского хозяйства

                                                Волгоградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    предоставить    субсидию    на    возмещение    части   затрат

сельскохозяйственных   товаропроизводителей  на  уплату  страховой  премии,

начисленной   по   договору  сельскохозяйственного  страхования  в  области

растениеводства (животноводства)

___________________________________________________________________________

         (номер и дата договора сельскохозяйственного страхования)

___________________________________________________________________________

  (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, муниципального

                               образования)

ИНН                      КПП                      ОКТМО

__________________________________________________________________________;

наличие обособленных подразделений

на территории Волгоградской области

___________________________________________________________________________

почтовый адрес

__________________________________________________________________________;

контактный телефон                                                        ;

Субсидию прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

наименование   страховой   организации,   с   которой   заключен    договор

сельскохозяйственного страхования:

__________________________________________________________________________;

наименование банка _______________________________________________________;

расчетный счет ___________________________________________________________;

корр. счет                                   БИК

__________________________________________________________________________;

Прошу информацию направлять на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

    Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

    ____________________________________________________________

    затраты   по   договору   сельскохозяйственного  страхования  ранее  не

субсидировались  или  иным  образом  не  компенсировались  за  счет средств

бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее - РФ);

    отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в соответствующий

бюджет бюджетной системы РФ субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных

в  том  числе  в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная

задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы РФ;

    в   отношении   сельскохозяйственного  товаропроизводителя  отсутствует

процедура реорганизации, ликвидации и банкротства;

    не   являюсь   иностранным   юридическим   лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом,  в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных   юридических   лиц,   местом   регистрации   которых  является

государство   или   территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  РФ  перечень  государств  и  территорий, предоставляющих льготный

налоговый  режим  налогообложения  и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении  финансовых  операций (офшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц,  в  совокупности превышает 50

процентов.

    Обязуюсь выполнить показатели результативности использования субсидии.

    Обязуюсь   представить  в  комитет  сельского  хозяйства  Волгоградской

области  отчет  о  выполнении  показателей  результативности  использования

субсидии.

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии по

формам, утвержденным Министерством сельского хозяйства РФ.

    Согласен  на  осуществление комитетом сельского хозяйства Волгоградской

области   и   органами   государственного   финансового  контроля  проверок

соблюдения условий и порядка предоставления субсидий.

    Согласен   на   обработку   персональных   данных   в   соответствии  с

законодательством РФ.

Руководитель