Прошу включить ____________________________________________________________

                     (наименование заемщика, муниципального района)

ИНН __________________, КПП ___________________, ОКТМО ___________________,

почтовый адрес ___________________________________________________________,

телефон ____________________, адрес электронной почты _____________________

в  реестр  получателей  субсидий  на  возмещение части процентной ставки по

кредитам    (займам),    полученным   малыми   формами   хозяйствования   в

___________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

по кредитному договору (договору займа) N _______________ от ______________

                                          (номер договора)  (дата договора)

на сумму _______________ (________________________________________) рублей,

         (сумма цифрами)             (сумма прописью)

за период с __ _____________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Субсидию   прошу  перечислить  по  реквизитам,  указанным  в  соглашении  о

предоставлении субсидии.

    Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

    затраты  ранее  не субсидировались или иным образом не компенсировались

за  счет  средств  бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее -

РФ);

    отсутствует  просроченная  задолженность по возврату в областной бюджет

субсидий,  бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии

с   иными   правовыми   актами,  и  иная  просроченная  (неурегулированная)

задолженность по денежным обязательствам перед Волгоградской областью;

    отсутствует процедура реорганизации*, ликвидации, не  введена процедура

банкротства,  деятельность  не  приостановлена  в  порядке, предусмотренном

законодательством  РФ,  отсутствует  процедура прекращения физическим лицом

деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;

    не   являюсь   иностранным   юридическим   лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом,  в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных   юридических   лиц,   местом   регистрации   которых  является

государство   или   территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов  РФ  перечень  государств  и  территорий, предоставляющих льготный

налоговый  режим  налогообложения  и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении  финансовых  операций (офшорные

зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

    не  являюсь  получателем средств из областного бюджета в соответствии с

иными   нормативными   правовыми  актами  Волгоградской  области  на  цели,

указанные  в пункте 1.3 Порядка предоставления субсидий на возмещение части

процентной  ставки по долгосрочным, среднесрочным и краткосрочным кредитам,

взятым   малыми   формами   хозяйствования,   утвержденного  постановлением

Администрации  Волгоградской  области  от  13  февраля  2017  г. N 75-п "Об

утверждении  Порядка предоставления субсидий на возмещение части процентной

ставки  по  долгосрочным,  среднесрочным  и  краткосрочным кредитам, взятым

малыми формами хозяйствования" (далее - Порядок N 75-п).

    Обязуюсь:

    достигнуть результат предоставления субсидии;

    достигнуть   показатели   предоставления   субсидии   (не  относится  к

заемщикам-гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство);

    представить    в    подведомственное   комитету   сельского   хозяйства

Волгоградской  области  государственное  казенное  учреждение Волгоградской

области  "Межхозяйственный  агропромышленный  центр"  в  порядке  и  сроки,

установленные Порядком N 75-п:

    отчет о достижении результата предоставления субсидии,

    отчет    о   достижении   показателей   предоставления   субсидии   (не

представляется    заемщиками-гражданами,    ведущими    личное    подсобное

хозяйство).

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии по

формам,    утвержденным    Министерством   сельского   хозяйства   РФ   (не

представляется    заемщиками-гражданами,    ведущими    личное    подсобное

хозяйство).

    Выражаю согласие на:

    обработку  персональных  данных  в  соответствии  со ст. 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006  г.  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях

предоставления субсидии;

    размещение на портале Губернатора и Администрации Волгоградской области

в    информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    по    адресу

www.ksh.volgograd.ru  информации  о  заявителе, связанной с предоставлением

субсидии, в случае принятия решения о предоставлении субсидии.

    Согласен/не  согласен  (нужное  подчеркнуть)** на  получение субсидии в

пределах остатка лимитов бюджетных обязательств.

    Согласен/не    согласен     (нужное   подчеркнуть)**    на    получение

корреспонденции на адрес электронной почты.

    Согласен/не  согласен (нужное подчеркнуть)** на перечисление  комитетом

сельского  хозяйства  Волгоградской  области  субсидии  в пределах остатков

лимитов бюджетных обязательств.

    Согласен  на  осуществление комитетом сельского хозяйства Волгоградской

области   и   органами   государственного   финансового  контроля  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии***.

Руководитель

заемщика      ________________________   ___________  _____________________

              (наименование должности)    (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

____________

    *  Подтверждается, за исключением реорганизации в форме присоединения к

юридическому лицу, являющемуся заемщиком, другого юридического лица.

    **    Неуказание   сельскохозяйственным   товаропроизводителем   своего

отношения автоматически подтверждает его согласие.

    ***  Не  предусматривается  в случае, если получатель субсидии является

государственным   (муниципальным)   унитарным  предприятием,  хозяйственным

товариществом  и  обществом  с  участием публично-правовых образований в их

уставных  (складочных)  капиталах,  а  также  коммерческой  организацией  с

участием   таких   товариществ   и   обществ  в  их  уставных  (складочных)

капиталах.

Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  части  процентной  ставки по

кредитам (займам), полученным малыми формами хозяйствования _______________

___________________________________________________________________________

              (наименование заемщика, муниципального района)

ИНН __________________, КПП ___________________, ОКТМО ___________________,

почтовый адрес ___________________________________________________________,

телефон ___________________, адрес электронной почты ______________________

по  субсидируемому  (ранее  представленному)  кредитному договору (договору

займа), полученному в _____________________________________________________

                             (наименование кредитной организации)

N ______ от __________ за период с __ ________ 20__ г. по __ ______ 20__ г.

Субсидию   прошу  перечислить  по  реквизитам,  указанным  в  соглашении  о