1

Сведения о заявителе

1.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность

1.2

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

1.3

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

1.4

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

1.5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

1.6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

1.7

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.8

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности (согласно лицензии)

1.9

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, выполняемых на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет)):

1.9.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

1.9.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

1.10

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.11

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

1.12

Контактный телефон, факс (если имеется)

1.13

Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

1.14

Адрес электронной почты

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3

Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности

4

Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет)):

4.1

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

4.2

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

5

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг

5.1

Сведения о наличии на праве собственности или ином законном основании недвижимого и движимого имущества, необходимого для осуществления лицензируемого вида деятельности в каждом из мест ее осуществления и соответствующего установленным требованиям:

Наименование

адрес расположения; площадь (протяженность); кадастровый номер; реквизиты документов, подтверждающих законность владения и пользования имуществом, целевое использование в соответствии с правоустанавливающим документом

5.1.1

Земельного участка

5.1.2

Зданий

5.1.3

Сооружений (строений)

5.1.4

Помещений

5.2

Наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов черных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации:

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям (техническая документация, документы о проведении поверок и испытаний)

5.2.1

Пресса для пакетирования лома черных металлов (с усилием прессования не менее 2500 кН), либо пресс-ножниц (с усилием реза не менее 3000 кН), либо установки для дробления и сортировки легковесного лома (с мощностью привода не менее 495 кВт)

5.2.2

Оборудования для сортировки или измельчения стружки

5.3

Наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов цветных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации:

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям (техническая документация, документы о проведении поверок и испытаний)

5.3.1

Оборудования для определения химического состава лома и отходов цветных металлов

5.3.2

Пресса для пакетирования лома и отходов цветных металлов

5.4

Наличие на каждом объекте по приему лома и отходов черных металлов, цветных металлов:

документ, подтверждающий законность владения и пользования имуществом, соответствие установленным требованиям (техническая документация, документы о проведении поверок и испытаний)

5.4.1

Оборудования для проведения радиационного контроля лома и отходов черных металлов, цветных металлов

5.4.2

Площадки с твердым (асфальтовым, бетонным) покрытием, предназначенной для хранения лома и отходов черных металлов, цветных металлов

5.5

Перечень иного оборудования (технических средств, инвентаря):

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

5.6

Наличие необходимого штата работников, имеющих соответствующую квалификацию, с которыми заключены трудовые договоры:

на каждом объекте по приему лома и отходов металлов:

реквизиты трудового договора, документа, подтверждающего квалификацию, документа о назначении ответственных лиц

5.6.1

Контролер лома и отходов металла 2 разряда

5.6.2

Лицо, ответственное за проведение радиационного контроля лома и отходов черных металлов

5.6.3

Лицо, ответственное за проведение контроля лома и отходов черных металлов на взрывобезопасность

5.6.4

Перечень иных квалификаций, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, в соответствии с используемым оборудованием

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

5.7

не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации

реквизиты трудового договора, документа, подтверждающего квалификацию, документа о назначении ответственных лиц

5.7.1

Прессовщик лома и отходов металла 1 разряда

6

Предоставление переоформленной лицензии в форме электронного документа/на бумажном носителе

7

Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (да, нет)