МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 13 декабря 2016 года N 2111
О маршрутизации взрослых пациентов с парентеральными вирусными гепатитами в Челябинской области
В целях совершенствования оказания медицинской помощи взрослым пациентам с парентеральными вирусными гепатитами в Челябинской области и во исполнение постановления Главного санитарного врача Российской Федерации от 28 февраля 2008 года N 14 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B", постановления Главного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 года N 58 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита C", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2016 года N 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые:
Алгоритм диспансерного наблюдения взрослых пациентов с парентеральными вирусными гепатитами в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения Челябинской области;
схему маршрутизации взрослых пациентов с парентеральными вирусными гепатитами в медицинские организации Челябинской области;
состав комиссии при Министерстве здравоохранения Челябинской области по отбору взрослых пациентов для назначения противовирусных препаратов в рамках государственной программы Челябинской области "Развитие здравоохранения Челябинской области", утвержденной постановлением Правительства Челябинской области от 28.11.2014 N 644-П, в медицинских организациях третьего уровня (далее именуется - Комиссия).
2. Руководителям медицинских организаций, в отношении которых Министерство здравоохранения Челябинской области выполняет функции и полномочия учредителя, организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.
3. Руководителям органов управления здравоохранения и медицинских организаций муниципальных образований Челябинской области рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.
4. Главному врачу Клиники федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Климовой Е.В. рекомендовать:
организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа;
в соответствии с протоколом Комиссии обеспечить пациентам с хроническими вирусными гепатитами назначение противовирусной терапии, остро нуждающимся в терапии и имеющим высокую приверженность к лечению.
5. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 23.11.2007 N 509 "Об организации противовирусной терапии больным с хроническими вирусными гепатитами B и C на территории Челябинской области".
6. Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр" Пластовцу А.И. разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети Интернет.
7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Сахарову В.В.
Министр здравоохранения
Челябинской области
С.Л.КРЕМЛЕВ
Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 13 декабря 2016 года N 2111
Алгоритм диспансерного наблюдения взрослых пациентов с парентеральными вирусными гепатитами в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения Челябинской области
I. Общие положения
1. Диспансерное наблюдение взрослых пациентов с парентеральными вирусными гепатитами (перенесших острые формы, а также больных хроническими вирусными гепатитами (далее именуется - ХВГ)) осуществляется в амбулаторных условиях в соответствии с приказом Минздрава России от 31 января 2012 года N 69н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях", постановлением Главного санитарного врача Российской Федерации от 28 февраля 2008 года N 14 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B", постановлением Главного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 года N 58 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита C", Рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом C, разработанными экспертной группы по вопросам вирусных гепатитов Минздрава России и направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 сентября 2014 года N 17-00-6444.
2. Диспансерное наблюдение пациентов с парентеральными вирусными гепатитами в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется на трех уровнях:
первый уровень - кабинеты инфекционных заболеваний (далее именуются - КИЗы). При отсутствии КИЗа первичную медико-санитарную помощь больным вирусными гепатитами оказывают врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) в рамках первичной медико-санитарной помощи;
второй уровень - региональные или территориальные (межрайонные) инфекционные кабинеты/отделения, в том числе Гепатологический центр на базе МУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева";
третий уровень - кабинет инфекционных заболеваний клинико-диагностического отделения Клиники федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России (далее именуется - Гепатологический центр Клиники ЮУГМУ).
II. Первый уровень оказания медицинской помощи
1. Диспансерное наблюдение включает медицинский осмотр, лабораторные исследования и лечение пациентов при наличии медицинских показаний.
2. Диспансерному наблюдению подлежат лица:
1) переболевшие острым гепатитом B;
2) переболевшие острым гепатитом C;
3) переболевшие острым гепатитом D;
4) с хроническим гепатитом B (далее именуется - ХГB), в том числе с латентными формами ("Носители HBsAg" согласно статистической Форме 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях", утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 20.12.2012 N 645 "Об утверждении статистического инструментария для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками, деятельностью дезинфекционных организаций");
5) с хроническим гепатитом C (далее именуется - ХГC);
6) с хроническими гепатитами смешанной этиологии (обусловленные вирусами B и D; B и C; B, C и D);
7) с циррозами печени в исходе хронических вирусных гепатитов.
3. Диспансерное наблюдение за переболевшими острым гепатитом B (далее именуется - ОГB), острым гепатитом C (далее именуется - ОГC) осуществляется через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, выбора тактики этиотропной терапии.
4. Диспансерное наблюдение переболевших острыми парентеральными гепатитами включает:
1) медицинский осмотр (опрос на наличие характерных жалоб, анамнез заболевания, осмотр кожных покровов и слизистых, пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение их консистенции и болезненности);
2) анализ крови на билирубин (общий и прямой), аланиновую аминотрансферазу (далее именуется - АЛТ), аспарагиновую аминотрансферазу (далее именуется - АСТ), гамма-глютамилтранспептидазу (далее именуется - ГГТП), щелочную фосфатазу (далее именуется - ЩФ). Пациентам, перенесшим ОГC и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса гепатита C (далее именуется - РНК ВГC) методом полимеразной цепной реакции (далее именуется - ПЦР) через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;
3) ультразвуковое исследование (далее именуется - УЗИ) органов брюшной полости;
4) направление на второй и третий уровень для уточнения диагноза и возможности завершения диспансерного наблюдения через 3 и 6 месяцев для острого гепатита C и через 6 месяцев для острого гепатита B.
5. К критериям завершения диспансерного наблюдения пациентов, перенесших острый гепатит B и C, относятся:
1) переболевшие острым гепатитом B, которые заканчивают диспансерное наблюдение через 6 месяцев после выписки из стационара при отсутствии жалоб, удовлетворительных результатах медицинского осмотра, нормализации размеров печени, стабильно нормальных показателях биохимических проб (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП), сероконверсии по HbsAg (появлении антител к HBsAg - anti-HBs);
2) переболевшие ОГC, у которых через 6 месяцев от появления первых клинических симптомов РНК ВГC не обнаруживается, считаются реконвалесцентами и подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет с обследованием на наличие РНК ВГC не реже одного раза в 6 месяцев. Через два года при отрицательных результатах всех вышеуказанных исследований исход заболевания расценивается как выздоровление, и диспансерное наблюдение прекращается;
3) в случае обнаружения РНК ВГC через 6 месяцев от начала заболевания устанавливается диагноз хронического гепатита C, по поводу которого продолжается диспансерное наблюдение.
6. При первичном обращении по поводу выявленных маркеров парентеральных гепатитов обследование включает:
1) медицинский осмотр;
2) уточнение данных эпидемиологического анамнеза, в том числе результатов предшествующего лабораторного обследования на маркеры вирусов гепатитов;
3) данные анамнеза жизни и болезни;
4) анализ крови на билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ;
5) развернутое серологическое исследование на маркеры вирусов гепатитов (anti-HAVIgG, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBc IgM, HBeAg, anti-HBe, anti-HDV, anti-HCV) (при наличии возможности выполнения);
6) определение генетического материала вирусов гепатита B и C методом ПЦР (качественное исследование), при наличии возможности выполнения;
7) обследование на ВИЧ-инфекцию;
8) ультразвуковое исследование (далее именуется - УЗИ) органов брюшной полости;
9) при наличии показаний возможна госпитализация в круглосуточный стационар.
7. После установления диагноза, в том числе определения стадии фиброза и генотипа вируса гепатита C (для больных с ХГC), пациент должен быть внесен в Регистр больных вирусными гепатитами (далее именуется - Регистр) с указанием генотипа ВГC, стадии фиброза, сведений о противовирусной терапии в анамнезе или на момент внесения в Регистр.
8. Актуализация сведений о взрослых больных парентеральными вирусными гепатитами в Регистре производится ежеквартально в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
9. Диспансерное наблюдение больных ХВГ и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием плазмы крови на наличие РНК ВГC.
10. Лица с наличием антител к ВГC, у которых в крови отсутствует РНК ВГC при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, в том числе после успешной противовирусной терапии, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения. Им устанавливается диагноз "Реконвалесцент вирусного гепатита C" или "Гепатит C, паст-инфекция". Дополнительно в диагнозе по окончании диспансерного наблюдения может быть указано, что данных за хронический гепатит C у больного нет.
11. Диспансерное наблюдение хроническими вирусными гепатитами с признаками биохимической и/или морфологической активности патологического процесса, продвинутого фиброза печени включает:
1) медицинский осмотр - 1 раз в 1 - 3 месяца в зависимости от результатов лабораторных исследований;
2) общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
3) анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкозу - 1 раз в 1 - 3 месяца в зависимости от результатов исследования;
4) анализ крови на 
- при ХГB 1 раз в год независимо от стадии фиброза, при ХГC у больных с фиброзом 4 стадии (далее именуется F4);
5) определение антител к вирусу гепатита D (antiHDV суммарные) при ХГB 1 раз в год;
6) обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в год;
7) УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в 6 - 12 месяцев;
8) направление на консультацию на второй и/или третий уровень 1 раз в 6 месяцев.
12. При отсутствии признаков биохимической и/или морфологической активности диспансерное наблюдение больных (в том числе "неактивных носителей HBV") проводится 1 раз в 6 - 12 месяцев и включает:
1) медицинский осмотр;
2) общий анализ крови;
3) анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП;
4) УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
5) обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в год;
6) кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.
13. Объем лабораторных исследований по медицинским показаниям может быть расширен (ФГДС, мультиспиральная компьютерная томография и другие).
14. В процессе диспансерного наблюдения пациенты информируются в установленном законодательством Российской Федерации порядке о потенциальной опасности, которую они представляет для окружающих, механизмах заражения, путях передачи инфекции, мерах по профилактике заражения вирусными гепатитами.
15. Осуществляется вакцинация больных ХГC против гепатитов B и A (при отсутствии в сыворотке крови антител класса G к вирусу гепатита A - antiHAV IgG), больных ХГB - против гепатита A (при отсутствии antiHAV IgG). Больные в возрасте до 30 лет могут прививаться против гепатита A без предварительного обследования на antiHAV IgG.
