Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)

Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________ от ____________________

                               (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

регистрационный N ___________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ с  изменением  наименования  юридического  лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ с    изменением    реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

___ с  изменением  места  нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

___ с  прекращением  деятельности  по  одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии

___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ с  намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

___ с   намерением   лицензиата   выполнять   работы,   оказывать   услуги,