Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)



Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности


                           Реквизиты документов,

   содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

                   выполнения заявленных работ (услуг)


         _____________________________________________________

           Указывается адрес осуществления деятельности <*>

N п/п

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)

Количество

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение


________________


* На каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица.


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

  лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)


"___" __________ 20__ г.                                     ______________

                                                                подпись

                          М.П. (в случае, если имеется)