Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ____

Адрес: ____________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ____

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________

Дата государственной регистрации права:

_______________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ____________________

Номер ___________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: _______________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: _________________

Адрес электронной почты: _______

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты:

_______________________

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа