Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
(полное наименование органа регионального государственного контроля
(надзора))
__________________________________
комитет по охране окружающей среды
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)