В период __________ по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ___________________________________________________ от
"__" ____________ 20__ года N ______
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес
проживания (регистрации), тел., e-mail,
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),
наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной
или иной деятельности гражданина)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин. __________________________
(дата, время) (подпись)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность