По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _____________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ______________________
"__" _____________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ______________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального
предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________