В избирательную комиссию Челябинской области от гражданина
Российской Федерации _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного __________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав ______________________________________
(наименование избирательной комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии __________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", Закона Челябинской области "Об избирательных
комиссиях в Челябинской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _______ _________, место рождения _____________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа __________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы _________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________________
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
___________________________________________________________________________
либо муниципальным служащим)
__________________________________________________________________________,
(указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование ___________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии
__________________________________________________________________________,