(наименование федерального государственного органа)

Место
для
фотографии

1.

Фамилия

Имя

Отчество

2. Если изменялись фамилия,

имя или отчество, то указать

их, а также когда, где и

по какой причине они были

изменены

3. Число, месяц, год и место

рождения (село, деревня,

город, район, область, край,

республика, страна)

4. Гражданство (если

изменялось, то указать, когда

и по какой причине, если

имеется гражданство другого

государства - указать)

5. Домашний адрес (адрес

регистрации по месту

жительства, по месту

пребывания), номер

телефона, адрес электронной

почты

6. Образование (указать

уровень профессионального

образования, в каких

образовательных

организациях оно получено,

номера дипломов, даты их

выдачи, направление

подготовки или

специальность по диплому,

квалификация по диплому)

7. Ученая степень, ученое

звание (когда и кем

присвоены, номера дипломов,

аттестатов)

8. Знания и умения с учетом

области и вида

профессиональной

служебной деятельности

в соответствующем

государственном органе

9. Выполняемая работа

(замещаемая должность,

наименование организации,

включая обучение

в профессиональных

образовательных

организациях и

образовательных

организациях высшего

образования, военную

службу, работу по

совместительству,

предпринимательскую

деятельность и др.) с начала

трудовой деятельности

10. Сведения

о профессиональных

достижениях

11. Стаж государственной гражданской службы Российской Федерации на дату включения в кадровый резерв

_____ лет _____ месяцев*

________________

* Определяется в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 января 2017 г. N 16 "О квалификационных требованиях к стажу государственной гражданской службы или стажу работы по специальности, направлению подготовки, который необходим для замещения должностей федеральной государственной гражданской службы".

12. Стаж работы по специальности (направлению подготовки) на дату включения

наименования специальностей (направлений подготовки), стаж работы по каждой из них*:

в кадровый резерв

________________

* Определяется в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 января 2017 г. N 16 "О квалификационных требованиях к стажу государственной гражданской службы или стажу работы по специальности, направлению подготовки, который необходим для замещения должностей федеральной государственной гражданской службы".

13. Группа должностей

[ ] 13.1 высшая

федеральной государственной

[ ] 13.2 главная

гражданской службы,

[ ] 13.3 ведущая

на которые может быть

[ ] 13.4 старшая

осуществлено назначение

[ ] 13.5 младшая

из кадрового резерва

14. Основание и правовой акт

[ ] 14.1 по результатам конкурса на включение в кадровый резерв

о включении в кадровый

[ ] 14.2 по результатам конкурса на замещение вакантной должности

резерв

[ ] 14.3 по результатам аттестации

[ ] 14.4 в связи с сокращением должностей

[ ] 14.5 в связи с упразднением государственного органа

[ ] 14.6 в связи с увольнением по одному из оснований, предусмотренных частью 1 статьи 39 Федерального закона "О государственной гражданской службе Российской Федерации"

14.7 наименование и реквизиты правового акта о включении в кадровый резерв:

15. Информация о

15.1 дополнительное профессиональное образование:

мероприятиях по

[ ] профессиональная переподготовка

профессиональному развитию в период нахождения в кадровом резерве

[ ] повышение квалификации
наименования образовательных программ, год получения дополнительного профессионального образования, объем учебных часов, дипломы, удостоверения, справки:

15.2 иные мероприятия по профессиональному развитию, год их проведения, документы (при наличии):

16. Основание и правовой акт

[ ] 16.1 личное заявление

об исключении из кадрового

[ ] 16.2 назначение на должность из кадрового резерва

резерва

[ ] 16.3 увольнение с государственной гражданской службы Российской Федерации

[ ] 16.4 непрерывное пребывание в кадровом резерве более 3 лет

[ ] 16.5 совершение дисциплинарного проступка

[ ] 16.6 понижение в должности

[ ] 16.7 иное:

16.8 наименование и реквизиты правового акта об исключении из кадрового резерва:

"

"

20

г.

(Ф.И.О. лица, заполнившего справку)