(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 15.12.2016 N 150-п, от 16.05.2017 N 61-п, от 04.09.2020 N 121-п, от 05.07.2021 N 103-п)
Руководителю
________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося
________________________________________________
в ведении Министерства труда
________________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным
категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний,
и членов их семей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения о документе, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда) | |||
Категория гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний, и членов их семей | |||
прошу в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 25 июня 2015
года N 103 "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных категорий
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных
катастроф и ядерных испытаний, и членов их семей" предоставить ежегодную
денежную выплату как лицу, подвергшемуся воздействию радиации вследствие
радиационных катастроф и ядерных испытаний, и членов их семей (далее -
ежегодная