Входящий номер: __________________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
Регистрационный N _______________ лицензии от "__" _______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
* изменением наименования лицензиата;
* изменением адреса места нахождения лицензиата;
* изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
* истечением срока действия лицензии (лицензий);
* изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате / лицензиатах | Сведения лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения | ____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________________ | |
9 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
10 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения | Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП) | |
11 | Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты (в случае если имеется) | ||
12 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |