СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
___________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
__________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "__" _____________