(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 18.09.2024 N 40)
Регистрационный номер ________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче, переоформлении разрешения на занятие народной медициной
в Ненецком автономном округе (нужное указать)
1. | Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Адрес места жительства гражданина (места регистрации) | |
3. | Адрес места осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной) | |
4. | Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин: - | |
5. | Регистрационный номер и дата выдачи разрешения (заполняется при переоформлении разрешения) | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на
территории Ненецкого автономного округа (нужное указать)
Копию описи документов прошу направить заказным почтовым отправлением
по адресу
___________________________________________________________________________
или уведомить о месте и времени получения описи (нужное указать).
Разрешение (решение об отказе в его выдаче, переоформлении) прошу
направить заказным почтовым отправлением по адресу ________________________
___________________________________________________________________________
или уведомить о месте и времени получения описи (нужное указать).
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
____________________
(подпись)
МП
"____" ________________20 ____г.
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,