(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 28.05.2018 N 92-п, от 05.02.2019 N 23-п, от 24.04.2019 N 78-п, от 17.04.2024 N 57-п)
Руководителю
____________________________________________
(наименование территориального органа
____________________________________________
Министерства труда и социального развития
____________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технического средства реабилитации,
включенного в региональный перечень технических средств
реабилитации, предоставляемых инвалиду
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания), фактического проживания
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 25
апреля 2012 года N 95-п "О региональном перечне технических средств
реабилитации, предоставляемых инвалиду" (далее - постановление)
предоставить ______________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, включенного
в региональный перечень технических средств реабилитации,
предоставляемых инвалиду (далее - техническое средство
реабилитации))
Я проинформирован(а) о том, что выданные в соответствии с
постановлением технические средства реабилитации предоставлены мне