Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление инвалидам технических средств реабилитации, включенных в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду" (с изменениями на 17 апреля 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление инвалидам технических
средств реабилитации, включенных в
региональный перечень технических
средств реабилитации,
предоставляемых инвалиду"


(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 28.05.2018 N 92-п, от 05.02.2019 N 23-п, от 24.04.2019 N 78-п, от 17.04.2024 N 57-п)



                               Руководителю

                               ____________________________________________

                               (наименование территориального органа

                               ____________________________________________

                               Министерства труда и социального развития

                               ____________________________________________

                               Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении технического средства реабилитации,

          включенного в региональный перечень технических средств

                  реабилитации, предоставляемых инвалиду


    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (адрес места жительства или места пребывания), фактического проживания

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


прошу  в  соответствии  с постановлением Правительства Омской области от 25

апреля  2012  года  N  95-п  "О  региональном  перечне  технических средств

реабилитации,    предоставляемых    инвалиду"    (далее   -  постановление)

предоставить ______________________________________________________________

            (наименование технического средства реабилитации, включенного

              в региональный перечень технических средств реабилитации,

               предоставляемых инвалиду (далее - техническое средство

                                   реабилитации))

    Я   проинформирован(а)   о   том,   что   выданные   в  соответствии  с

постановлением    технические    средства  реабилитации  предоставлены  мне