ЗАЯВЛЕНИЕ (при выдвижении кандидата в Общественный совет при Департаменте здравоохранения Ивановской области общественной (иной) организацией)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование общественной (иной) организации)
выдвигает кандидата _____________________________________________________
(ФИО)
в члены Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской
области.
(Далее указываются дата рождения кандидата, сведения о месте работы
кандидата, гражданстве, о его соответствии требованиям, предъявляемым к
кандидатам в члены Общественного совета, а также об отсутствии ограничений
для вхождения в состав Общественного совета при Департаменте
здравоохранения Ивановской области.)
Приложение:
1. Биографическая справка на ____ л.
2. Согласие на _____ л.
Подпись уполномоченного лица
общественной (иной) организации
Дата
Печать
_________________________________
(наименование исполнительного
_________________________________
органа государственной власти
_________________________________
Ивановской области)