Я, ___________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________________ номер ____________________________, кем
и когда выдан: _________________________________________________, код
подразделения _______________________________________________________,
проживающий по адресу:
__________________________________________________________________________.
1. Даю свое согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области
(далее - исполнительный орган) на:
1.1. Обработку моих следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- место рождения;
- паспортные данные;
- гражданство;
- информация об образовании (оконченные учебные заведения,
специальность(и) по образованию, ученая степень, ученое звание);
- владение иностранными языками;
- семейное положение;
- контактная информация (адрес регистрации, адрес фактического
проживания, контактные телефоны);
- фотография;
- информация о трудовой деятельности;
- информация об общественной деятельности.
1.2. Размещение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата
рождения, информация об образовании, трудовой и общественной деятельности
на официальном сайте исполнительного органа в
информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
2. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных
понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения
требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках
исполнения исполнительными органами государственной власти законодательства
Российской Федерации.
3. Войти в состав Общественного совета при Департаменте здравоохранения
Ивановской области на общественных началах согласен(на).
_________________ __________________________________ ______________________
дата Фамилия И.О. подпись