ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ДОЛЖЕН ПРЕДСТАВИТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО, В СООТВЕТСТВИИ С ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 ДЕКАБРЯ 2011 Г. N 1689Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ"
(в ред. Приказа Минздрава РК от 31.07.2014 N 7/290)
1) выписка из протокола решения Врачебной комиссии медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение заявитель;
2) письменное заявление заявителя (его законного представителя, доверенного лица), содержащее следующие сведения о заявителе:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии);
3) согласие на обработку персональных данных заявителя (рекомендуемая форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 года N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения");
4) копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации;
б) свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);
г) в случае, если заявитель имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, он вправе представить копию документа, удостоверяющего право на меры социальной поддержки (справку, подтверждающую факт установления инвалидности), для оформления направления на лечение и заполнения Талона N 2 в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года N 617;
д) свидетельство обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии);
В случае если заявителем по собственной инициативе не представлен документ, указанный в настоящем пункте, специалист МФЦ, Министерства в течение одного рабочего дня запрашивает его в порядке межведомственного взаимодействия в государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, в распоряжении которых находится указанный документ в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами;
5) выписка из медицинской документации заявителя за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения заявителя, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-Х, сведения о состоянии здоровья заявителя, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП;
6) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.
В случае обращения от имени заявителя законного представителя (доверенного лица):
1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), указанные в подпункте 2 пункта 2.6.1 настоящего регламента;
2) дополнительно к письменному обращению заявителя прилагаются:
а) копия паспорта законного представителя (доверенного лица);
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица.