АКТ N _____ осмотра объекта культурного наследия
"__"__________ 20__ г. по адресу: _______________________________________
(дата составления) (место составления)
На основании приказа Департамента культуры, туризма и охраны объектов
культурного наследия Вологодской области от "__"__________ 20__ года N ____
был проведен осмотр объекта культурного наследия
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
__________________________________________________________________________,
объекта культурного наследия)
расположенного по адресу: _________________________________________________
(адрес, по которому расположен объект культурного
наследия, адрес, по
___________________________________________________________________________
которому объект культурного наследия был поставлен под государственную
__________________________________________________________________________.
охрану (в случае, если изменился)
Лицо(а), проводившее(ие) осмотр:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
__________________________________________________________________________
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
___________________________________________________________________________
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
__________________________________________________________________________.
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении осмотра присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного
___________________________________________________________________________
должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
___________________________________________________________________________
юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
физического лица и/или уполномоченного представителя индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, физического лица, присутствовавших при осмотре)
При осмотре установлено следующее:
1. Общее состояние объекта культурного наследия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Состояние внешних архитектурных и конструктивных элементов объекта
культурного наследия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных
элементов объекта культурного наследия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Живопись (монументальная, станковая):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Предметы прикладного искусства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Сад, парк, двор, ворота и ограда:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших осмотр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
С актом осмотра ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического
лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
физического лица)
"__"__________ 20__ г. _____________
(подпись)
(в случае отказа лица получить акт об этом делается запись, заверяемая
подписью должностного лица, составившего акт)
_____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Утвержден
Постановлением
Правительства области
от 11 июля 2011 года N 813
(в ред. постановления Правительства Вологодской области
от 20.10.2014 N 919)
Форма
ДЕПАРТАМЕНТ КУЛЬТУРЫ, ТУРИЗМА И ОХРАНЫ
ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ