(в ред. постановления администрации города Белгорода от 16.09.2021 N 215)
"ФОРМА"
В отдел по выплате пособий, компенсаций
МКУ "Центр социальных выплат
города Белгорода"
от ___________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
контактный тел.: ______________________
паспорт серия ________ номер __________
дата и место выдачи ___________________
дата рождения _________________________
Заявление о предоставлении муниципальной услуги.
Прошу предоставить адресную социальную помощь инвалидам 1 группы по
зрению для оплаты проезда сопровождающих их лиц.
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документов | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1. | |||
2. | |||
3. |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями.
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
б) финансово-кредитное учреждение в отделение
N отделения и филиала | / |
N лицевого счета |
"__" ___________ 20__ года ___________ подпись