(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность: наименование

серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший документ

Адрес места жительства в Российской Федерации

(почтовый адрес места жительства)

Адрес места пребывания в Российской Федерации

(почтовый адрес места пребывания,

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации

(почтовый адрес места жительства)

Телефон

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1)

через кредитную организацию

путем зачисления на счет N

,

открытый в

;

(указывается полное наименование кредитной организации)

2)

через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):

путем вручения на дому по адресу

,

(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)

путем вручения в кассе организации;

3)

через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

:

(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)

путем вручения на дому по адресу

,

(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

путем вручения в кассе организации.

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)( )(нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее

представителя

;

почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

;

(почтовый адрес)

юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя

;

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование

серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший документ

;

документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование

номер

дата выдачи

орган, выдавший документ

;

телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица (его представителя))".

_______________

Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.