В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства, почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии))

(идентификационный номер налогоплательщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю при осуществлении:

_______________

Нужное отметить в квадрате.

федерального государственного надзора в сфере образования;

федерального государственного контроля качества образования;

лицензионного контроля;

государственного надзора за соблюдением законодательства Российской Федерации

о защите детей от используемой в образовательном процессе информации, причиняющей вред их здоровью и (или) развитию.

Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Сообщаю о согласии с обработкой моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю, и прилагаемых к нему документов (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: 127994, г.Москва, ул.Садовая-Сухаревская, д.16) путем сбора, хранения, систематизации, актуализации, использования в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, и публикации моих сведений на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", организации отбора и привлечения экспертов для проведения мероприятий по контролю. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия с обработкой моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме.

_______________

Правила формирования и ведения реестра аттестованных экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, утвержденные приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 28 апреля 2015 г. N 635 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 мая 2015 г., регистрационный N 37444).

Часть 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2009, N 48, ст.5716; N 52, ст.6439; 2010, N 27, ст.3407; N 31, ст.4173, ст.4196; N 49, ст.6409; 2011, N 23, ст.3263; N 31, ст.4701; 2013, N 14, ст.1651; N 30, ст.4038; N 51, ст.6683; 2014, N 23, ст.2927; N 30, ст.4217, ст.4243).

Приложение: копии документов на __ л., в том числе:

копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на __ л.;

копии документов, подтверждающих наличие стажа работы, на __ л.

Заявление составлено

"

"

20

г.

Подпись заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)