Методические рекомендации N 543-ПД/623. Скрининг рака предстательной железы

Методика скрининга

Формирование групп риска. Проведение тотального скрининга малоэффективно и экономически нецелесообразно. Поэтому ранняя диагностика РПЖ должна быть основана на скрининге групп повышенного онкологического риска, что является непременным условием улучшения результатов лечения и снижения смертности от рака простаты. Формирование групп риска - основа селективного скрининга, цель которого - выявление ранних стадий РПЖ, когда лечение может быть более эффективным и менее дорогим.

Группы первичного скрининга. Возраст относится к основным факторам риска РПЖ. Частота выявления РПЖ у лиц моложе 50 лет незначительна. С возрастом уровень ПСА растет, а диагностическая ценность этого теста у пожилых пациентов снижается. Верхняя граница для скрининга определяется возрастом 70-75 лет. Считается, что после 70 лет продолжительность жизни не превышает 10 лет и не зависит от выявления доклинической стадии РПЖ. Кроме того, с возрастом уменьшается возможность проведения радикального лечения, а у пациентов старческого возраста оно вовсе нецелесообразно. Таким образом, скрининг РПЖ с определением ПСА у пациентов моложе 50 и старше 70 лет, а также у лиц более молодого возраста с отягощенным соматическим статусом вследствие сопутствующих заболеваний, при отсутствии клинических проявлений РПЖ, не имеет практической ценности. Однако мужчины с неблагоприятной семейной наследственностью, чьи отец и братья болели РПЖ, должны включаться в скрининг после 40 лет, так как у них высока вероятность заболеть раком в течение жизни.

Кроме того, исследование уровня ПСА должно проводиться в обязательном порядке всем больным ДГПЖ перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением на лечение альтернативными методами, которые не предусматривают получения ткани предстательной железы для гистологического исследования. Изложенное позволяет сформировать следующие группы для первичного скрининга РПЖ:

- мужчины в возрасте 50-70 лет с неотягощенным соматическим статусом, которым в случае выявления РПЖ возможно выполнение радикального лечения;

- все больные, предъявляющие жалобы на расстройства мочеиспускания;

- урологические больные в возрасте старше 50 лет, которым предполагается инвазивное лечение или длительная лекарственная терапия по поводу ДГПЖ или хронического простатита и которым ранее не определялся уровень ПСА;

- мужчины старше 40 лет с неблагоприятной наследственностью в отношении ПЖ. Расширение указанных рамок приведет к необоснованному удорожанию скрининга без шансов улучшения его конечных результатов.

Подготовка к скринингу. Включает формирование списков лиц подлежащих скринингу и графика его проведения для равномерной и полноценной загрузки лаборатории и диагностических кабинетов.

Принципиально важно, чтобы скрининг выполнялся квалифицированным урологом в специально оборудованном кабинете. Профилактические осмотры, а также скрининг, проводимый специалистом с применением ТРУЗИ, в 10 раз (!) эффективнее осмотров, проводимых врачом диспансерного кабинета без применения эхографии. Кроме того, если пациент обследуется одновременно несколькими специалистами, выполняющими разные этапы скрининга, то качество диагностики снижается почти вдвое. Это связано с низкой специфичностью ТРУЗИ при высокой чувствительности метода, в то время как для пальпации - ситуация обратная. Врач, проводя ультразвуковое исследование, должен быть четко сориентирован в своем поиске, а пальпаторные и визуальные находки интерпретировать совокупно. Предпочтительно выполнение и пальцевого и ультразвукового исследования одним специалистом урологом, прошедшим специальную подготовку.

Обследование. Скрининг начинают с взятия анализа крови на ПСА. После получения результата проводят пальцевое ректальное исследование. При обнаружении изменений консистенции (уплотнение, неоднородность структуры) и/или конфигурации предстательной железы - прибегают к трансабдоминальной, а при необходимости и трансректальной эхографии, как к уточняющей процедуре.

Если уровень ПСА не превышает 4 нг/мл, а данные ПРИ - отрицательные, пациенту рекомендуется повторное обследование в срок, в зависящий от исходного значения простатического антигена. В случае повышения ПСА в пределах 4-10 нг/мл назначается определение уровня общего и свободного ПСА, рассчитывается их соотношение. Если соотношение свободный ПСА/общий ПСА составляет менее 15%, то показана биопсия предстательной железы, в других случаях - динамическое наблюдение. Наличие пальпаторных и/или ультразвуковых признаков, подозрительных в отношении РПЖ (вне зависимости от уровня ПСА), а также увеличение ПСА выше 10 нг/мл - делают выполнение биопсии простаты необходимой. При трансректальной эхографии патогномоничным, с точки зрения скрининга РПЖ, считаем наличие четко очерченных гипоэхогенных зон в периферической и/или центральной зонах предстательной железы. Обнаружение гипер- или изоэхогенных участков ткани предстательной железы существенного значения при скрининге РПЖ не имеет (алгоритм 1). Находки при пальцевом исследовании и ТРУЗИ отмечают на расширенной шестиквадрантной схеме предстательной железы, для наглядного объединения результатов различных исследований в одной графической форме.

Рис.1.

Схема маркировки находок при пальцевом исследовании и ТРУЗИ

При трансректальной эхографии патогномоничным, с точки зрения скрининга РПЖ, считаем наличие четко очерченных гипоэхогенных зон в периферической и/или центральной зонах предстательной железы. Обнаружение гипер- или изоэхогенных участков ткани предстательной железы существенного значения при скрининге РПЖ не имеет (алгоритм 1). Находки при пальцевом исследовании и ТРУЗИ отмечают на расширенной шестиквадрантной схеме предстательной железы, для наглядного объединения результатов различных исследований в одной графической форме*.

________________
     *  Текст документа соответствует оригиналу. Вероятно повтор предыдущего абзаца. - Примечание изготовителя базы данных.

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы.

Методом, позволяющим получить морфологическое подтверждение диагноза РПЖ, является мультифокальная биопсия предстательной железы.

Показания к проведению биопсии предстательной железы:

- повышение уровня ПСА более 10 нг/мл;

- повышение уровня ПСА в пределах 4-10 нг/мл при соотношении свободный/общий ПСА < 15%;