ПРИКАЗ
от 30 января 2015 года N 29н
О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления *
(с изменениями на 30 января 2018 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 13 июля 2015 года N 436н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 21.07.2015, N 0001201507210001);
приказом Минздрава России от 30 января 2018 года N 35н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 27.02.2018, N 0001201802270046).
____________________________________________________________________
________________
* Наименование в редакции, введенной в действие с 10 марта 2018 года приказом Минздрава России от 30 января 2018 года N 35н. - См. предыдущую редакцию.
В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165; 2014, N 30, ст.4257; N 49, ст.6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491),
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 1;
1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 2;
1.3. форму статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 3;
1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 4;
1.5. форму статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
1.7. форму статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 7;
1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 8;
1.9. форму статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 9;
1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 10;
1.11. форму статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 11;
1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 12.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 года N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 года, регистрационный N 23914);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года N 97н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 года N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 года, регистрационный N 28007).
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
20 февраля 2015 года,
регистрационный N 36120
приказом Минздрава России
от 13 июля 2015 года N 436н;
в редакции, введенной в действие
с 10 марта 2018 года
приказом Минздрава России
от 30 января 2018 года N 35н. -
См. предыдущую редакцию)
Форма статистического учета N 025/у-ВМП | |
штрих код |
Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи* N |
|
|
|
П.1. | Наименование ОУЗ (МО-ОМС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.2. | ОКПО ОУЗ (МО-ОМС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.3. | ОКАТО ОУЗ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.4. | Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.5. | Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.6. | Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.7. | Дата оформления талона | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.8. | Обращение пациента за ВМП | 1 - первичное, 2 - повторное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.9. | Источник оказания ВМП | 1 - включенная в базовую программу ОМС*** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. не включенная в базовую программу ОМС, оказываемая в ФГУ**** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.10. | Направление на ВМП | 1 - ОУЗ, 2 - МО****** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.11.1. | Фамилия | П.11.2. Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.11.3. | Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.12. | СНИЛС (при наличии) | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.13. | Наименование страховой | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.13.1. | Номер полиса ОМС (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.14. | Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.14.1. | Серия | П.14.2. Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.14.3. | Кем и когда выдан документ, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.15. | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.16. | Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П.17. | Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||