АКТ оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении социального обслуживания на дому
от "___" _____________ 20__ г. N _______
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
I. Общие сведения
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата подачи заявления: ________________________________________________
Обращается: первично, повторно ________________________________________
Цель обращения: _______________________________________________________
Число, месяц, год рождения: ________________________ Пол: _____________
Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира: _________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, (район), улица, дом,
корпус, квартира: _________________________________________________________
Телефон: домашний _____________________ мобильный _____________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _____
___________________________________________________________________________
Основная профессия ____________________________________________________
Общий трудовой стаж __________ Дата назначения пенсии _________________
Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости,
инвалид (группа инвалидности _________), инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид
боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда, труженик тыла,
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие радиационных
аварий), гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий,
реабилитированный, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо без