(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 15.07.2024 N 230)
В _______________ филиал ГКУ "ЧОКЦСОН"
от гражданина ________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
______________________________________
Контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
прошу предоставить социальную поддержку в виде:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
(указать виды социальной поддержки)
в рамках реализации отдельных мер социальной поддержки семей, имеющих
детей.
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______ серия ______ вид
документа N _________ выдан _______________________________________________
Дата рождения, место рождения _________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, номер телефона)
Смена фамилии, имени, отчества (при наличии)) заявителя и членов его
семьи (нужное отметить):