(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 22.06.2023 N 267)
В _____________________ филиал ГКУ "ЧОКЦСОН"
от гражданина ______________________________
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего по адресу: ____________________
____________________________________________
____________________________________________
Контактный телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
прошу предоставить социальную поддержку в виде:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
(указать виды социальной поддержки)
в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной
поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и
детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа".
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______ серия ______ вид
документа N _________ выдан _______________________________________________
Дата рождения, место рождения _________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, номер телефона)